Brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom er en undergruppe av non-Hodgkins lymfom som kan oppstå rundt overflaten på teksturerte brystimplantater eller hos pasienter som tidligere har hatt teksturerte brystimplantater. Tilstanden bør mistenkes ved sent debuterende brystasymmetri og seromdannelse rundt et brystimplantat. Hvis implantatet med omliggende bindevevskapsel fjernes, er prognosen som oftest svært god. Formålet med denne kliniske oversiktsartikkelen er å gi en kortfattet oversikt over diagnostikk og behandling av brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom.

Brystimplantater har siden 1962 vært benyttet til kosmetiske prosedyrer og rekonstruksjon etter brystkreft. Første generasjons brystimplantater var dråpeformede og bestod av et silikonskall med glatt overflate fylt med silikongel (1). Kapselkontraktur, hvor en fortykket bindevevskapsel ble dannet rundt implantatet, forekom hyppig, noe som førte til et hardt og ømt bryst (2). Silikonskallets glatte overflate gjorde at implantatet kunne rotere, noe som ga brystet et unaturlig utseende. De første implantatene var derfor utstyrt med lapper av Dacron for å fiksere implantatet mot brystveggen. Innfestingen av lappene i implantatet var et svakt punkt som kunne føre til ruptur av det ytre skallet, og denne løsningen ble forlatt. Implantatene ble forsøkt forbedret ved å bruke silikonfyll med ulike egenskaper og andre typer fyll, som saltvann, metylcellulose eller olje (3). Utfordringene med kapselkontraktur, rotasjon og ruptur ble forsøkt løst ved modifikasjoner av implantatenes ytre skall. På 1970-tallet ble det utviklet implantater hvor silikonskallet var dekket med grovteksturert polyuretanskum. Overflatens tekstur førte til friksjon mellom implantatet og den omliggende arrkapselen, noe som forhindret rotasjon og førte til at det ble dannet en ikke-lineær overflate av kollegenfibrene i kapselen, som reduserte forekomsten av kontrakturer. Implantater med overflatekstur på selve silikonskallet ble lansert på 1980-tallet. På 1980- og 90-tallet førte bekymringer om en mulig assosiasjon mellom lekkasje av silikonfyll og bindevevssykdommer til at det i 1992 ble vedtatt et forbud i USA mot bruk av brystimplantater med silikonfyll. Dette forbudet ble først opphevet i 2006 (4–6).

Brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom (breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma, BIA-ALCL) er en sjelden variant av T-cellelymfom som første gang ble beskrevet i 1997. Det første kjente tilfellet var en 41 år gammel kvinne som fem år tidligere hadde fått innlagt brystimplantater med skall av teksturert silikon fylt med saltvann. Hun utviklet en sjelden undergruppe av non-Hodgkins lymfom, anaplastisk storcellet lymfom, i det ene brystet. Forfatterne konkluderte med at en årsakssammenheng mellom brystimplantatet og denne krefttypen ikke kunne påvises med sikkerhet (7). I 2011 utga Food and Drug Administration (FDA) en rapport basert på 18 studier fra perioden 1997–2010 som inkluderte til sammen 34 tilfeller anaplastisk storcellet lymfom hos kvinner med brystimplantater. Rapporten konkluderte med at det forelå en mulig sammenheng mellom anaplastisk storcellet lymfom og brystimplantater (8). I et samarbeid mellom FDA og American Society of Plastic Surgeons ble det i 2012 opprettet et register over pasienter diagnostisert med brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom (9). I 2016 ble kreftformen registrert som en egen lymfomentitet av Verdens helseorganisasjon (WHO) (10). I motsetning til brystkreft som oppstår i brystparenkymet, oppstår brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom rundt overflaten på teksturerte brystimplantater, og påvises vanligvis ved aspirasjon av væske fra seromkaviteten mellom implantatet og den omliggende fibrøse bindevevskapselen (figur 1).

Figur 1

Formålet med denne artikkelen er å presentere oppdatert kunnskap om etiologi, patogenese og forekomst av brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom og utredning ved mistanke om tilstanden. Artikkelen er basert på konsensusbaserte retningslinjer, litteratursøk og egen klinisk erfaring.

Diagnostikk

Brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom diagnostiseres ved funn av anaplastiske celler ved cytologisk undersøkelse av seromvæske eller histologisk undersøkelse av preparat etter kapsulektomi. Ved immunhistokjemi er de maligne cellene positive for markøren CD30 og negative for markøren ALK-1 (anaplastisk lymfomkinase) (30). Tilstanden er assosiert med både silikon- og saltvannsimplantater, og bør mistenkes hos kvinner med teksturerte implantater ved spontan hevelse i brystet eller en knute i relasjon til brystet som oppstår ett år eller mer etter implantasjon (ramme 1) (31). Median tid fra implantasjon til diagnose er ni år (9). Vår erfaring fra Radiumhospitalet er at flere kvinner forteller om rask størrelsesendring av brystet, ofte i løpet av et døgn.

Ramme 1 Symptomer på brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom ().

Hevelse av et bryst mer enn ett år etter implantasjon av teksturert brystimplantat

Nylig oppstått brystasymmetri

Palpabel tumor i eller ved brystet

Smerter

Rødme i hud

Retningslinjer for diagnostikk og behandling av brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom er basert på multidisiplinær konsensus. National Comprehensive Cancer Network utviklet i 2016 konsensusbaserte retningslinjer for diagnostikk og behandling som er tatt inn i veilederen for T-cellelymfomer. Figur 2 viser foreslått utredning ved klinisk mistanke om denne tilstanden basert på siste utgave av disse retningslinjene (31). Ved klinisk mistanke om brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom bør pasienten henvises til et brystdiagnostisk senter for ultralydundersøkelse av bryst og aksiller med spørsmål om periprostetisk væske, tumor i brystet eller forstørrede regionale lymfeknuter. Det må angis på henvisningen at det er mistanke om brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom. Ved funn av væske rundt implantatet bør minst 50 ml væske aspireres for diagnostikk med cytologi og preparering av celleblokk. Periprostetisk væske bør sendes til diagnostisk undersøkelse ved første gangs aspirasjon fordi residiverende serom kan gi en uttynningseffekt som kan gi en falsk negativ cytologisk undersøkelse. Ved funn av tumor tas biopsi (31).

Figur 2

Ved påvist brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom skal det gjøres preoperativ stadieinndeling med PET-CT, og pasienten henvises til et multidisiplinært team som har erfaring med tilstanden. Teamet bør bestå av plastikkirurg, onkolog og patolog. Ved uklare funn bør regranskning av celleblokk fra aspirat vurderes ved patologisk avdeling som har erfaring med tilstanden. Ved negativ cytologi, men klinisk eller radiologisk mistanke om brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom, bør pasienten henvises til et senter som har erfaring med tilstanden. Forfatterne har erfaring med at brystimplantat-assosiert anaplastisk storcellet lymfom kan foreligge i operasjonspreparat etter fjerning av kapsel på klinisk mistanke om tilstanden, selv om preoperativ analyse av periprostetisk væske kun viste atypiske celler uten sikker diagnose.